Boschoord Trajectum moet haar meldingsprocedures verbeteren

Zorginstelling Boschoord Trajectum moet incidenten met tbs-gestelden zorgvuldiger verwerken. De Inspectie Justitie en Veiligheid heeft administratieve onzorgvuldigheden geconstateerd bij twee van de dertig bijzondere voorvallen die Boschoord de afgelopen twee jaar heeft gemeld. De Inspectie wil dat Trajectum een audit uitvoert naar alle processen die te maken hebben met het melden van deze incidenten.

Van een incident waarbij een tbs’er is betrokken moet in bepaalde gevallen een melding bijzonder voorval gemaakt worden bij de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). Het kan hierbij bijvoorbeeld gaan om brandstichting, poging tot ontvluchting, agressie tegen personeel of ongeoorloofde afwezigheid. Deze incidenten moeten gemeld worden bij DJI zodat deze er onder andere rekening mee kan houden bij de behandeling van betrokken tbs’ers.

Meldingen

Onder personeel was vorig jaar zomer onrust ontstaan over meldingen. Medewerkers meldden in media dat de ernst ervan afgezwakt zou worden. Bij Trajectum zijn hiervoor twee systemen. Intern gebruikt Trajectum het SMILE-systeem om incidenten te monitoren, te analyseren en daarmee systematisch te leren van incidenten. Incidenten in de medische en psychische zorg die Boschoord aan tbs’ers verleent, vallen onder het toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Deze incidenten worden in het SMILE-systeem geregistreerd.

Daarnaast moeten bepaalde incidenten gemeld worden bij DJI. De Inspectie JenV heeft op haar toezichtsterrein (bijzondere voorvallen) 30 meldingen bekeken die Boschoord heeft gemeld bij DJI. Bij drie ervan waren onduidelijkheden, twee van deze drie incidenten zijn te laat gemeld. Afzwakking van de ernst van deze bijzondere voorvallen is in dit systeem niet mogelijk.

Voor het personeel is onduidelijk welke voorvallen het bij DJI moet melden en onder welke noemer. Die onduidelijkheid komt door verschil in de uitleg van definities in de instructies. Verder bleek dat binnen Trajectum ruis kan ontstaan over de afhandeling van een melding bij DJI. Direct betrokken personeelsleden krijgen hierover een terugkoppeling, andere medewerkers worden via teamoverleg op de hoogte gesteld. Niet iedereen kan bij die overleggen aanwezig zijn. Sommigen missen daardoor informatie. De Inspectie JenV vindt verbetering van de werkwijze rondom deze meldingen noodzakelijk. Zij vraagt Trajectum een audit naar deze werkprocessen uit te voeren.

Verbetermaatregelen

Behalve naar de werkwijze rondom de tbs-meldingen, heeft de Inspectie JenV gekeken naar verbetermaatregelen die Trajectum uitvoert in Boschoord. Die heeft zij opgesteld na interne onderzoeken naar twee ernstige incidenten met tbs’ers.

Daaruit bleek dat er in het verleden veel signalen waren van onvrede over werkdruk, onderbezetting, onvoldoende getrainde collega’s en onvoldoende communicatie over veranderingen. Trajectum heeft verbetermaatregelen in gang gezet maar die hebben de onvrede nog niet weg kunnen nemen, aldus de Inspectie JenV.

Zo is niet iedere medewerker op tijd getraind in het omgaan met agressieve cliënten. Ook is er nog steeds sprake van hoge werkdruk. De stichting werft nieuwe medewerkers om die te verkleinen. In de hele sector is het echter moeilijk om voldoende geschoold behandelende medewerkers te krijgen.

Betere communicatie

Het management moet er volgens de Inspectie JenV voor zorgen dat de steun van het personeel voor de verbeteringen groeit. Betere interne communicatie kan daarbij helpen. Die kan ook helpen om de afstand tussen management en medewerkers verkleinen.

De Inspectie JenV blijft de vorderingen van Trajectum op de verbeteringen volgen. Zij wil hierover uiterlijk 15 september van dit jaar een voortgangsrapportage ontvangen. Dan wil de Inspectie JenV ook de resultaten van de audit naar de meldingen krijgen.

Hoeve Boschoord