Om het risico op ernstige incidenten in het gevangeniswezen, de forensische zorg, de reclassering en de Justitiële Jeugdinrichtingen (JJI’s) zo klein mogelijk te maken is het van belang een goed beeld van justitiabelen (veroordeelden en verdachten) te hebben. Dit beeld was vaak onvoldoende aanwezig bij organisaties die betrokken waren bij 25 incidenten die de Inspectie Justitie en Veiligheid onderzocht in de periode 2012-2024. Uit een eigen analyse van deze inspectie-onderzoeken blijkt dat bij deze incidenten meestal dezelfde knelpunten een rol spelen. Voorafgaand aan een incident gaat het vaak mis in de samenwerking, bij het in beeld krijgen en beheersen van signalen en risico’s en bij het handelen van medewerkers.
De Inspectie JenV wil met dit onderzoek bijdragen aan het zoveel mogelijk verhelpen van die knelpunten. Daarom zal zij betrokken organisaties uitnodigen om met haar in gesprek te gaan over haar conclusies.
De Inspectie JenV onderkent tegelijkertijd dat incidenten niet altijd te voorkomen zijn. Evenmin is met zekerheid vast te stellen wat er was gebeurd als de knelpunten zich niet hadden voorgedaan. Maar het is wel de taak van betrokken organisaties om de risico’s op incidenten voor de samenleving, de medewerkers en justitiabelen zo klein mogelijk te maken. Het kan gaan om incidenten als een dodelijke steekpartij door een justitiabele, een ontvluchting uit een tbs-kliniek of misstanden in een gevangenis waarbij zich vooraf vaak dezelfde knelpunten voordoen.
Knelpunten
Bij het geconstateerde knelpunt ‘samenwerking’ gaat het bijvoorbeeld om het in- en extern niet goed delen van informatie. Vaak is evenmin helder wie in een casus de regie heeft. Bij het knelpunt ‘risicomanagement’ hebben medewerkers risico’s niet of niet tijdig in de gaten en/of reageren organisaties niet adequaat op signalen. Bij ‘menselijk handelen’ gaat het onder meer om een gebrek aan ervaring bij medewerkers, om het afwijken van procedures en het niet weten hoe om te gaan met een justitiabele.
De Inspectie JenV ziet dat sommige knelpunten specifiek samenhangen met bepaalde incidenten. Zo komt het vaak voor dat in de aanloop naar een dodelijk incident, veroorzaakt door een justitiabele, informatie niet of niet goed wordt gedeeld. Knelpunten kunnen elkaar ook versterken. Door het slecht delen van informatie is een justitiabele niet goed in beeld waardoor signalen en risico’s niet worden opgemerkt en de persoon niet de juiste zorg en begeleiding krijgt.
Verbeterpunten
Voor betrokken organisaties ziet de Inspectie JenV drie verbeterpunten. Voor de in- en externe samenwerking en het risicomanagement dienen er actuele, duidelijke instructies en dito beleid te zijn. De organisaties moeten ook zorgen dat medewerkers die met justitiabelen werken, beschikken over de benodigde informatie zodat ze signalen en risico’s tijdig opmerken en daarnaar handelen. Ook moeten organisaties zorgen voor voldoende bekwaam personeel, al is dat lastig in de huidige krappe arbeidsmarkt.
De Inspectie JenV beseft dat medewerkers in bijvoorbeeld een gevangenis of forensisch psychiatrisch centrum een zware baan hebben. Veiligheid en zorg zijn met elkaar verweven en staan soms op gespannen voet met elkaar. Tegelijkertijd mag van medewerkers worden verwacht dat ze bewust nadenken, bewust delen en bewust handelen. Dat houdt in dat medewerkers scherp hebben welke informatie zij nodig hebben, dat zij hun werkinstructies kennen en hun kennis op peil houden, zodat zij weten wat ze in welke situatie moeten doen.
Inspectie JenV zelf
De geanalyseerde incidentonderzoeken beslaan slechts een klein deel van alle incidenten die plaatsvinden in het gevangeniswezen, de forensische zorg, de JJI’s en bij de reclassering. Het is daarom belangrijk om op te merken dat de bevindingen niet zonder meer kenmerkend zijn voor alle incidenten. Wel helpen de uitkomsten de Inspectie JenV om te bepalen waar zij zich in haar toezicht op richt. Daarnaast helpen ze om in een eventueel nieuw incidentonderzoek andere methoden toe te passen. De analyse laat ook zien dat de Inspectie JenV niet altijd goed motiveert waarom en hoe ze een incident onderzoekt. Dat dient zij wel te doen om haar keuzes te verantwoorden.
Beeld: © ANP / Persbureau Meter