Een 11-jarig meisje loopt op 1 februari 2025 in Nieuwegein nietsvermoedend met leeftijdsgenootjes op straat wanneer zij plots wordt neergestoken door Hamza L. Het meisje overlijdt. Hamza L. kreeg in de periode voor deze daad vanuit diverse hulporganisaties zorg en begeleiding. De inspecties hebben gekeken naar de wijze waarop de zorg en begeleiding werd vormgegeven en concluderen dat de aanpak op meerdere punten tekort schoot. De organisaties moeten hun werkwijze op meerdere onderdelen verbeteren. Dat concluderen de Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie JenV) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) die onderzoek hebben gedaan naar het handelen van de bij Hamza L. betrokken organisaties, voorafgaand aan het dodelijke incident.
“We zien dat onze bevindingen aansluiten bij eerdere inspectierapporten over verwarde personen die een strafbaar feit hebben gepleegd. Het onderzoek benadrukt nogmaals de knelpunten in de aanpak van personen met psychiatrische problemen en veiligheidsrisico's. Risico’s voor de maatschappij zijn nooit geheel uit te sluiten. Organisaties en bewindspersonen hebben wel de verantwoordelijkheid om de risico’s te minimaliseren’’, zegt Elske van Amelsfort, hoofdinspecteur Inspectie JenV.
Tekortkomingen
De inspecties concluderen dat de aanpak bij Hamza L. op meerdere punten tekortschoot. Hierdoor was het functioneren van de keten onvoldoende. Ondanks de inspanningen van de betrokken organisaties, werden die bij Hamza L. niet altijd uitgevoerd volgens de afspraken of passend bij de omstandigheden en de veiligheidsrisico’s. Zo voldeed de zorg – een nadrukkelijk onderdeel van de aanpak – niet aan het kwaliteitsniveau dat bij deze risicovolle patiënten verwacht mag worden. In bredere zin concluderen de inspecties dat bij de samenwerkende organisaties forensische scherpte ontbrak die nodig is om veiligheidsrisico’s in te schatten. Ze waren daardoor op momenten onvoldoende alert op factoren die een herhaling van fouten in de hand konden werken. Op verschillende momenten hebben de organisaties informatie gemist of was informatie niet beschikbaar. Ook waren zij onvoldoende scherp op de positie van de familie van Hamza L., waar hij vanaf mei 2024 woonde. De vervanging bij afwezigheid van hulpverleners was niet altijd goed geregeld. Verder lukte het niet om Hamza L. te plaatsen op een passende plek voor beschermd wonen.
Steeds meer mensen met verward gedrag
De inspecties doen verschillende aanbevelingen aan de betrokken organisaties om de benoemde knelpunten op te pakken. Tegelijkertijd zien de inspecties ook dat er factoren speelden die buiten de invloedsfeer van de betrokken professionals en organisaties lagen, zoals wachttijden voor een geschikte woonplek met forensische zorg. De inspecties kunnen dit incident dan ook niet los zien van een toenemende vraag naar geestelijke gezondheidszorg en een toenemend aantal meldingen over mensen met verward gedrag. Daarom is het belangrijk dat de verantwoordelijke bewindspersonen zorgen dat er voldoende passende begeleiding en zorg aan mensen met verward gedrag zijn. Het gaat dan om meer woon- en behandelplekken, heldere uitleg van wet- en regelgeving en zorg voor voldoende budget zodat samenwerkingsverbanden zich kunnen door ontwikkelen. Deze aanbevelingen hebben de inspecties ook aangegeven in hun eerdere rapport ‘Klem in het systeem’.
Beeld: © ANP Foto