Hulporganisaties boden verdachte passende hulp tot paar maanden voor steekincident Erasmusbrug

Dit concluderen de Inspectie Justitie en Veiligheid en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in hun onderzoek naar de begeleiding van de verdachte voorafgaand aan dit incident. Eerdere signalen over mogelijke radicalisering van de verdachte zijn onderzocht volgens de voorgeschreven werkwijzen, aldus de Inspectie JenV.
Op 19 september vorig jaar werd bij de Erasmusbrug een 32-jarige man doodgestoken en raakte een 33-jarige man gewond. Veel voorbijgangers en horecabezoekers zagen dit gebeuren. De verdachte had op dat moment een tbs-maatregel met voorwaarden voor eerdere delicten. Hij stond daarom onder toezicht van Reclassering Nederland, verbleef in een locatie van Kwintes voor beschermd wonen en volgde een ambulante forensische behandeling bij de Waag.
Volgens de inspecties maakten deze drie organisaties in hun begeleiding steeds afwegingen tussen de zorg voor de persoon en de veiligheid voor de maatschappij. Zij stonden in goed contact met de verdachte en boden hem hulp die paste bij zijn problemen.

Beperkte forensische scherpte

Een paar maanden voor het steekincident hadden de organisaties echter veranderingen in beschermende factoren (zoals het hebben van dagbesteding) en in risicofactoren (zoals drugsgebruik) bij de verdachte niet voldoende in zicht. Hun forensische scherpte (alertheid op risico’s) was op momenten beperkt. Zij hebben daardoor vroege signalen voor toenemende kwetsbaarheid op psychiatrische ontregeling niet altijd opgemerkt of in samenhang beoordeeld.
Zo was in de twee maanden voor het steekincident beperkt zicht op zijn middelengebruik. Daardoor kon niet worden vastgesteld of hij zich aan de tbs-voorwaarden van een drugs- en alcoholverbod hield en kon ook niet worden ingeschat hoe groot het risico was dat hij weer een delict zou begaan. De organisaties hadden geen structurele afspraken gemaakt over het delen van informatie. Daardoor was belangrijke informatie op sommige momenten alleen bij één organisatie bekend. Dit gold met name voor signalen die afzonderlijk door professionals als niet zorgwekkend werden beoordeeld.
De organisaties stemden de inschatting van het risico dat hij opnieuw in de fout kon gaan en psychiatrisch ontregeld kon raken niet met elkaar af. Dit leidde tot blinde vlekken in de zorg en in het toezicht op de verdachte. Risico’s zijn hierdoor onvoldoende onderkend.
De inspecties doen geen uitspraak of het incident voorkomen had kunnen worden als betrokken organisaties anders hadden gehandeld. Dat is op basis van het onderzoek niet vast te stellen.

Mogelijke radicalisering

Zijn eerdere delicten in 2022 gingen gepaard met diverse signalen over mogelijke radicalisering. Die zijn onder meer door speciale teams van de politie en Reclassering Nederland onderzocht zoals wet- en regelgeving voorschrijft. Zij concludeerden dat zijn delicten niet voortkwamen uit een radicale overtuiging. Een psychiatrisch rapport over de verdachte stelde destijds dat sprake was van psychiatrische problematiek. Tijdens zijn tbs-maatregel waren er geen signalen bekend over mogelijke radicalisering.

Aanbevelingen

Risico’s zijn nooit geheel uit te sluiten als iemand aan wie tbs is opgelegd, probeert terug te keren in de samenleving. Organisaties die daarbij zijn betrokken, moeten die risico’s wel zo klein mogelijk maken. Daarom bevelen de inspecties Reclassering Nederland, Kwintes en de Waag aan om bij de start van een begeleidingstraject afspraken te maken over het delen van informatie. Ook geven zij hen de aanbeveling om risico’s en signaleringsplannen met zijn drieën te bespreken. Hun streven zou één allesomvattend signaleringsplan per cliënt moeten zijn, waarbij alle relevante partijen zijn betrokken zodat iedereen weet wat onder hun verantwoordelijkheid valt.
Reclassering Nederland krijgt de aanbeveling om multidisciplinaire overleggen structureel te laten plaatsvinden met daarbij voldoende tijd om signalen en risico’s te bespreken.